fbpx
Обобщени данни и препоръки относно пандемията COVID-19 | Valentis
15821
post-template-default,single,single-post,postid-15821,single-format-standard,theme-bridge,bridge-core-1.0.5,woocommerce-no-js,ajax_fade,page_not_loaded,,columns-3,qode-theme-ver-18.1,qode-theme-bridge,disabled_footer_bottom,qode_header_in_grid,wpb-js-composer js-comp-ver-6.0.2,vc_responsive

Обобщени данни и препоръки относно пандемията COVID-19

Обобщени данни и препоръки относно пандемията COVID-19

Коста Костов
Медицински център INSPIRO
УМБАЛ „Света Анна”

В изготвянето на този текст са използвани данни от достъпни надеждни източници и медицинска литература, появили се до 17 март 2020 г.

Използвани съкращения:

ДП – дихателни пътища
КТ – компютърна томография
COVID-19 – болест, причинена от вируса
PCR – polymerase chain reaction, амплификационен метод от молекулярната биология, който се използва за доказване на инфекцията с новия коронавирус.
SARS-CoV-2 – вирус, от групата „коронавируси“, който е причина за настоящата пандемия.

Светът пощуря по пандемията от новия коронавирус SARS-CoV-2. Пандемията е уникална по своите мащаби и глобалните мерки, които предизвика – над 182 000 заразени, в 155 страни до 17 март 2020 г. Реакциите на обществата и политиците към глобалната заплаха са мярка за тяхната зрялост, тест за готовността на здравните системи и политиците да посрещнат това предизвикателство. В зависимост от успешното или безуспешното справяне с него, зависи както броят на физическите жертви, така и съдбата на правителства и политици, отговорни за съдбата на милиони. През през 1976 година, по време на президентската кампания, Джералд Форд реагира твърде агресивно на епидемията от „свински грип” и разпореди масова имунизация на населението, която предизвика разболяване и смърт на голям брой ваксинирани американци. След като не се разрази пандемия, тази паническа реакция предизвика малко по-късно, през м.ноември, неговото поражение1.

Все пак, увлечени в пандемията да не забравяме, че по други причини, с които се сблъскваме ежедневно, умират всеки ден хиляди по целия свят – тютюнопушене, замърсен въздух, катастрофи…

В България ежегодно заболяват от белодробен рак не по-малко от 4000 души, повечето мъже, от катастрофи по пътищата си отиват около 1000 човека всяка година, а от лошото качество на въздуха, не по-малко от 18 000. Това са патогенни фактори, на които можем да повлияем и да снижим тяхната болестност и смъртност, като ограничим тютюнопушенето, опазваме естествената среда, в която живеем, караме автомобилите си с повишено внимание и без да сме консумирали алкохол и пр.

Вирусните епидемии не са изцяло под наш контрол, защото те идват без да сме ги повикали и единственото, което можем да направим, е да направим всичко, за да ги изпратим по-бързо и с по-малко загуби.

I. Пандемията коронавирус

Това, което знаем до момента е, че от COVID-19 боледуват предимно хора в зряла възраст, средна възраст 50-60 години, малко по-често мъже и пушачи, с придружаващи хронични болести2. Болшинството от децата не боледуват, боледуват леко или инфекцията при тях остава безсимптомна. Много малко деца прекарват тежко болестта. Това подлежи на изясняване в близко бъдеще.

Един вирусоносител заразява средно 2-3 души2.

Доказано е носителство на вируса не само в периода на безсимптомно протичане, но и на безсимптомно възстановяване, след симптомно протичане на COVID-19. Засега остава все още неизяснен обемът на инфектиране от безсимптомни и такива в стадий на конвалесценция, което поражда тревога, относно възможността за разпространение на инфекцията след възстановяване от болестта3,4.

Използването на серологични методи за бърз скрининг на вирусоносители води до откриване на инфектирани още след първите 72 часа, който се конкурира във възможността за ранно откриване на вирусоносители с PCR, но го превъзхожда в бързината на получаване на резултата и по-големия обем на изследвани пациенти. За да се появи свободният вирус в секрет и да се докаже чрез PCR, трябват достатъчен брой вирусни репликации, което изисква няколко денонощия. За времето до 72 часа, при използване на експресни тестове, се позитивира IgМ, а на 96 час и IgG. Това е приблизително и времето, необходимо за регистриране на вирусните репликации и излъчване чрез PCR. Като се има предвид, че средният инкубационен период е в граници от 2 до 7 дни, а според колегите от Китай – до 14 дни, откриването на инфектираните става още в рамките на инкубационния период, когато те са още без симптоми 5,6.

Данни за разпространението на коронавирус Covid-19
Фигура 1

В целия свят (данни от 17 март) има над 182 000 заразени, в 155 страни и 7 155 смъртни случаи, 79 433 напълно излекувани, което показва, че са заболели по-малко от 60% от заразените. Смъртността е различна, според региона и готовността на здравната система за справяне с епидемията, сумарната е около 3-4% от заболелите, но ако се има предвид предполагаемият брой безсимптомни заразени, леко протичащи, които остават извън обсега на медицински контрол и регистрация, то общата смъртност се предполага, че е по-ниска – около 1% (в Южна Корея дори 0.6%). Такава е смъртността при добре функциониращите здравни системи, докато при по-слабо подготвените тя може да е между 3-5%. По данни от Китай, смъртността е 1.4%, но данните са все още непълни, несигурни и различни, за различните региони на света (фигура 1)7. По данни от Италия, смъртността там е 3.5%.

Коронавирус статистика проф Коста Костов статия
Фигура 2

Все още ни липсват окончателни отговори на най-важните въпроси, които поставя всяка вирусна епидемия: каква е формата на епидемиологичната пирамида (фигура 2), каква част от инфектираните заболяват, каква част от заболелите търсят медицинска помощ, колко дълго се излъчва вируса след боледуване, каква е патогенезата на болестта, каква е мутационната потенция на вируса и пр.7?

По данни от САЩ, вероятността да развиете болест (COVID-19) от новия коронавирус (SARS-CoV-2), т.н. „secondary attack rate“), при контакт с инфектиран е не по-висока 1%. Вътре в семейството, поради по-висока интензивност на контакта, тази вероятност нараства до 10.5%8.

Ако сте на възраст под 40 години и нямате придружаващи хронични болести, няма защо да се страхувате, защото ще преминете през епидемията без последствия, но вашите родители, баба и дядо, вероятно ще имат по-сериозни проблеми, ако бъдат заразени. Успеваемостта зависи от готовността на здравната система да поеме свръхнатоварване с болни.
Рисковите фактори за смърт са: напреднала възраст, данни за сепсис (системна инфекция) и емболични инциденти. При възраст над 60 години смъртността е между 5-10%.
До този момент SARS-CoV-2 е отнел живота на над 6 500 души, колкото приблизително са жертвите за цяла година от обичайните грипни епидемии.

SARS-CoV-2 e по-малко патогенен (агресивен) от предишните епидемии на SARS (смъртност 9-11%) и MERS (смъртност 36%) в миналото десетилетие, но това го прави по-неконтролируем, защото голяма част от заразените са безсимптомни и пренасят заразата, без да знаят, че са заразени, като остават встрани от мерките за превенция24,7.

Най-застрашени от тежко протичане с фатален край са пациенти с подлежащи хронични болести, напр. захарен диабет, сърдечни страдания и артериална хипертония.

Необходимо е да се знае, че на определен етап от развитието на инфекцията, безсимптомните и олиго-симптомни болни също стават преносители на инфекцията9. Наличието на голям брой болни с леки симптоми също предполага такъв модел на предаване на инфекцията.

Вирусът е открит и в изпражненията на някои пациенти, но на този етап този път на предаване се приема без съществено епидемиологично значение, защото инфекцията засяга дихателните пътища (ДП), които притежават рецептори за вируса (АСЕ-2) и засягането им е в основата на клиничното протичане на болестта. Счита се, че SARS-CoV-2 попада в изпражненията след поглъщане на секрети от устната кухина. АСЕ-2 вирусните рецептори са в изобилие в долните ДП и по-оскъдно в горните ДП. Репликацията на вируса е най-интензивна в долните ДП по време на развитието на болестта. Очите са също път за предаване на инфекцията през назо-лакрималния канал, през който вирусът попада в горните ДП и чрез инхалиране слиза към долните ДП. Кръв и урина не са подходящи материали за добиване на вируса9.

Най-опасни за разпространение на инфекцията са болните, т.е. тези, които имат проявени симптоми на болестта. Предполагаемото време, през което инфектираните могат да излъчват вируса в околната среда (да бъдат опасни за околните) е средно около 12 дни, време, през което вирусът е доказан в секретите на пациентите. Най-успешно доказване на вируса става, ако пробите от оро/назофарингса се вземат в първите 5 дни от началото на симптомите. Изолирането на вируса от храчка и проби от оро/назофарингс е доказано и през втората седмица от началото на симптомите, дори след пълно отшумяване на симптомите на болестта и това поставя въпроса за риска от ранна дехоспитализация на пациентите, която би трябвало да става не по-рано от 10 дни от началото на симптомите и доказан значителен спад във вирусния обем (<100 000 вирусни копия в 1 милилитър храчка) 9.

Все още не знаем дали по-лекото протичане е съпътствано и с по-ограничено разпространение на инфекцията, но можем да предположим, че поради голямото число безсимптомни и такива с леко протичане, SARS-CoV-2 крие висок риск за широко разпространение.

Най-опасни от епидемиологична гледна точка са лечебните заведения, където се приемат болните с грипоподобни симптоми, защото там обемът на разпространение на инфекцията е най-голям.

Полагат се огромни усилия в световен мащаб, за да се разбере молекулярната и клинична вирусология на този вирус. Постигнати са голям обем молекулярни познания за геномиката, структурата и вирулентността на този вирус, които да послужат за изработване на лекарства и ваксини, които да ни предпазят или ограничат инфекцията в нас.Този процес изисква време и докато влязат в клиничната практика (надявам се до края на тази година), можем да разчитаме единствено на симптоматични средства и някои стари, използвани в практиката средства в миналото. Нека не забравяме, че на човешкия геном са били необходими 8 милиона години, за да еволюира само 1%, а много животински вируси променят с 1% своя геном в рамките на няколко дни10. Човешкият разум е изправен срещу един изключително променлив геном. Както казва нобеловият лауреат Джошуа Ледерберг (Joshua Lederberg), по повод епидемиите от инфекциозни болести: „It’s our wits versus their genes”.

Изследователите в Китай са изолирали 2 щама на SARS-CoV-2 с различна патогенност: един по-агресивен, отговарящ за 70% от ранните случаи в гр. Ухан и един по-малко агресивен, отговорен за останалите случаи. По-агресивният щам е изолиран все по-рядко след началото на епидемията през месец януари. Вирусните частици имат овална форма, обвити са в една обща обвивка и всяка има големина от 60 нанометра(nm) до 140 нанометра. Генетичната характеристика на SARS-CoV-2 се различава от тази на предишните SARSr-CoV (SARS relatedcoronaviruses) и MERSr-CoV (MERS relatedcoronaviruses). Вирусолози твърдят, че SARS-CoV-2 е хомоложен в над 85% с неговия събрат от миналото SARSr-CoV.

II. Клиничното протичане и симптоми на коронавируса

Средният инкубационен период най-често е 3-5 дни, в граници от 2 до 7 дни, а според колегите от Китай – до 14 дни5,6. Италианците приемат среден инкубационен период от 5.5 дни с граници от 0 до 14 дни.

При 97.5% от пациентите симптомите се появяват до 11.5 дни5.

Средното време от началото на болестта до повишение на температурата е 5-6 дни, а до хоспитализацията е 9.1-12.5 дни2,5.

Най-честите симптоми са повишена телесна температураслабост и суха кашлица. В началото, при представяне на лекаря, повишената температура може да липсва и да се появи малко по-късно, при постъпване в болница. Италиански лекари съобщават и за по-чести прояви на диария и при поне в половината от пациентите прояви на задух. По-редки симптоми са тези от горните ДП – хрема и гърлобол. Последните могат да липсват в клиничната картина.

В мнозинството от заразените (80%) инфекцията протича леко, в около 14% от случаите симптомите са по-изразени и изискват по-сериозна медицинска намеса, а в 6-7% болестта протича тежко.

При мнозинството от пациентите (83.2%) в началото се открива лимфоцитопения (снижен брой на лимфоцитите в кръвта), нормален или повишен брой моноцити, нормално число левкоцити или левкопения. Особено внимание да се обърне на силно занижения брой лимфоцити (под 0.8 × 109/L) и/или снижения брой CD4 and CD8 T-лимфоцити6,11.

Маркери за по-тежко протичане освен лимфоцитопения, са повишени нива на интерлевкин-6 (IL-6), биомаркер за възпаление и хронична болест, високи нива на тропонин I (маркер за сърдечна увреда), неутрофилия (повишено число левкоцити), високи нива на лактатдехидрогеназата (ЛДХ), повишени стойности на Д-димер. Повишените нива на CRP и прокалцитонин насочват към бактериална суперинфекция 6.

По данни от Китай, до отделенията по интензивни грижи достигат около 5-6% от пациентите, а 2-3% от тях изискват инвазивна механична вентилация.

Рентгенологични промени

Най-честата рентгенологична находка на КТ на бял дроб при пациентите с COVID-19 са измененията тип „матово стъкло“ 11. При пациентите с по-леко протичане обичайно не се откриват рентгенологични промени на конвенционалната задно-предна рентгенография на белия дроб, а при близо 18% от пациентите, промени не се регистрират и на КТ на бял дроб 6,11. При тези с по-тежко протичане на КТ на бял дроб се регистрират6:

• двустранни, разнокалибрени, сегментни или субсегментни инфилтрати тип „матово стъкло”, наречени “pavingstone-like“ (фигури 3 и 4).

Рентгенологични промени при коронавирус
Фигура 3
Фигура 4 рентгенологични промени при коронавирус
Фигура 4

• двустранни, разнокалибрени, малки или големи, предимно в долните лобове, зони на консолидация (уплътнения), с уплътнения на плевралните листове (фигура 5).

Фигура 5 рентгенологични промени при коронавирус
Фигура 5

По-редки и атипични находки на КТ са:

• Множествени, субплеврални, мрежовидни или подобни на тип „матово стъкло“ субплеврални задебеления на интерлобуларните плеврални септи (фигура 6).
• Удебелени бронхиални стени, асиметрични инфилтрати, няколко разнокалибрени инфилтрати с малки придружаващи плеврални изливи.(фигура 7)
• Единични или множествени солидни нодули или консолидирани нодули, в центъра на лобула, обкръжени от инфилтрати тип „матово стъкло“ (фигура 8).

При една част от заразените, в най-ранния стадий на безсимптомно протичане, може да се регистрират начални инфилтрати в белия дроб (фигура 9)6.

По-редки и атипични находки на КТ при covid-19
Фигура 6
Фигура 7 по-редки и атипични находки на КТ при covid-19
Фигура 7
Фигура 8 по-редки и атипични находки на КТ при covid-19
Фигура 8
рентгенова снимка на коронавирус
Фигура 9

III. Мерки за профилактика на инфекцията

1) Без ръкостискане! Използвайте юмрук, лек поклон, лакът и др. Разговаряйте с външни хора от по-голяма дистанция. Най-рисковата дистанция е до 1 м от вирусоносителя, затова е добре да спазвате по-голяма дистанция – над 2 метра. Все още не е определена безоспасната дистанция.

2) Използвайте само кокалчето си, за да докоснете светлинните ключове асансьорни бутони и др. Когато сте на бензиностанция, хващайте дозатора за бензин с хартиена кърпа или използвайте ръкавица за еднократна употреба (в подходящите размери за вашето семейство). Използвайте дезифектанти на основата на повече от 60 % алкохол, за да са ефективни.

3) Дезинфекцирайте дръжки на врати у дома и в офиса. Отваряйте вратите със затворен юмрук, лакът или крак – не хващайте дръжката с ръка, освен ако няма друг начин да отворите вратата. Особено важно за обществените и търговски врати. Ако го направите, не си докосвайте лицето, докато не си измиете или дезинфекцирате ръцете.

4) Използвайте дезинфектанти в магазините, преди и след пазаруване, включително избърсване на дръжката и детското столче в колички за хранителни стоки. Не докосвайте лицето си докато пазарувате.

5) Измивайте ръцете си със сапун минимум 20 секунди и/или използвайте дезинфектант за ръце на минимум 60 % алкохолна основа, когато се върнете у дома или сте били на място с много хора. Миенето на ръцете трябва да е достатъчно продължително. Може да го правите докато изпеете песничката „Зайченцето бяло” или друга песен, която обичате.

6) Съхранявайте бутилка дезинфектант на разположение на всеки от входовете на дома си. Имайте такъв и в колата си за употреба след докосване на замърсени предмети, когато не можете веднага да измиете ръцете си.

7) Ако е възможно, кашляйте или кихайте в тъкан за еднократна употреба и изхвърлете. Използвайте лакътя си само по изключение. Дрехата на лакътя ви ще съдържа вирус, който може да се предава до седмица или повече!

8) Обикновените хирургически маски за еднократна употреба не са надеждни в предпазването на носещите ги от инфектирани аерозоли във въздуха, а се използват, за да не позволяват да докосвате носа и/или устата си (докосваме носа/устата си 90 пъти на ден, без да знаем!). Маската няма да попречи на вируса при директно кихане да влезе в носа или устата ви – тя е само, за да не докосвате носа или устата си. Такава маска трябва да се носи задължително от доказано заразените и болните, за да снижат до минимум излъчване на инфектирани аерозоли към околните. По-надеждна защита предоставят маските със специален филтър, като маски от типа N92 или N95 с филтър FPP2 и FPP3, които филтрират аерозоли и микрочастици с големина на микроорганизми6.

9) Този вирус се разпространява в големи капки чрез кашляне и кихане. Това означава, че въздухът няма да ви зарази! Но всички повърхности, по които се приземяват тези капки, са заразителни средно около седмица – всичко, което е свързано със заразени хора, ще бъде замърсено и потенциално инфекциозно. Вирусът е на повърхности и няма да бъдете заразени, ако не ги докосвате или вирусоносител не кашля или киха директно в лицето ви. На този етап се счита, че този вирус има рецептори само за белодробни клетки (заразява само белите дробове). Инфекцията идва от дихателната система – специфичен е за белите дробове. Единственият начин вирусът да ви зарази е през носа или устата чрез инфектираните ви ръце, с които докосвате лицето си или заразени пръски върху носа или устата ви от кашлица или кихане на заразен с вируса.

10) В Сингапур са взети проби от повърхностите в стаята на пациент боледуващ от COVID-19, преди рутинното санитарно почистване на стаята и се оказало, че около 90% от пробите от стаята са позитивни за вируса, както и 60% от пробите, взети от повърхности в тоалетната. Пациентът е имал инфекция на горните ДП, но не и пневмония. При други двама пациенти, пробите са взети след рутинно санитарно почистване на стаите им и пробите са се оказали негативни. Тези данни доказват ефективността на санитарните препоръки.

11) Възрастните хора трябва да избягват социални контакти, посещение на места, където се събират хора, да избягват пътувания. Същото трябва да правят всички, които имат хронични болести на белите дробове, сърдечно-съдовата система, нервната система, болни със захарен диабет, метаболитни болести, системни съединителнотъканни болести, бъбречна недостатъчност, пациенти на имуносупресивна терапия, онкологично болни.

12. Не забравяйте, че личната хигиена, с редовно измиване на ръцете и дезинфекция на повърхностите, до които се докосвате, са най-важните мерки в борбата с инфекцията.

13) Ако сте в състояние да изпълнявате служебните си задължения през компютър, не излизайте от дома си и избягвайте събиране в компании.

IV.Терапевтични възможности

1) Липсват сериозни доказателства от рандомизирани клинични проучвания, които да доказват категоричен ефект от прилаганите емпирично медикаменти и терапевтични стратегии. В публикации на научни екипи, въвлечени в намирането на терапевтично решение на засегнатите от новия коронавирус, се споменават някои лечебни средства, които са в процес на проучване и се предполага наличие на терапевтичен ефект. Такива са α-интерферон, резохин, антивирусни медикаменти като лопинавир, ритонавир, ремдесивир, блокери на вирусни ензими,инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим…Това, което се знае, че по-ранното лечение с антивирусни средства е с по-изразен ефект. Още не е доказан ефект от комбинирано приложение на антивирусни средства.

2) Що се отнася до антибактериалната терапия с антибиотици, те трябва да се прилагат само при доказана бактериална инфекция, в подходяща доза и покриване на всички възможни патогени, до получаване на резултат от микробиологичните проби.

3) Кортикостероидите са спорни. В началото, при бързо прогресиращ процес или последващо тежко протичане може да се прилага метилпреднизолон в дневни дози 40-80 мг/ден. Общата денонощна доза е желателно да не надхвърля 2 мг/кг тегло.

4) Използват се и медикаменти за третиране на различни органни нарушения, които могат да се появят по време на болестта.

5) Да не се използват антипиретици при температура, която не надвишава 38°! Могат да се използват обичайни антипиретици.

6) При повечето хоспитализирани пациенти се подава и кислород през назална канюла, при начални нива 5 л/мин, с таргетни нива на кислородната сатурация при възрастни и деца над 90%, при бременни над 92%, а при деца с тежко протичане над 94% 6.

7) Има отделни казуистични съобщения за ефект на таблетки, съдържащи цинк, с вероятен ефект в блокиране на коронавируса (и повечето други вируси) от умножаване в гърлото и назофаринкса, но тези съобщения са казуистични и като при повечето останали им липсва научна достоверност.

8) Докато трае епидемията, може да приемате ежедневно по-високи дози витамин С (1000-2000 мг) и антиоксиданти, напр. резвератрол. И двете субстанции нямат неблагоприятни ефекти върху човешкото здраве.

9) Подготвена и чака навлизане в изпитание е ваксина, изработена от американски колеги от Кеймбридж, Масачузетс. По изработване на нова ваксина работят и в Канада и Германия. Навлизането й в практиката няма да стане скоро, защото изисква време за преминаване през всички фази на клинично проучване.

V. Критерии на CDC(САЩ) за изследване на евентуална инфекция с SARS CoV-19

Клиницистите трябва да решат дали пациентът има симптоми, съвместими с COVID-19 и дали трябва да бъде тестуван. Решението, кой пациент да бъде тестуван, трябва да се базира на локалните епидемиологични данни за COVID-19, както и на клиничното протичане на болестта. Препоръчително е и тестване за други респираторни патогени, като грипен вирус, например.

Епидемиологични фактори, които могат да помогнат на решението да се извърши тестуване са:
• всяко лице, включително медицинско, което е имало тесен контакт с лабораторно потвърден пациент с COVID-19 в рамките на първите 14 дни от началото на симптомите му, или
• всяко лице с история за пътуване в географски зони, засегнати от инфекцията,в рамките на 14 дни до началото на симптомите.

VI. Някои въпроси, които ще останат след коронавирус пандемията

1) До този момент SARS-CoV-2 е отнел живота на над 7 000 души, колкото са жертвите за цяла година от обичайните грипни епидемии. От гледна точка на силата на поражение на SARS-CoV-2, добре е да се знае, че в Китай само за един ден умират 5 000 души от исхемична болест на сърцето.

2) Извънредните мерки изискват балансирани, но изпреварващи извънредни мерки и дейности по навременна подготовка на здравната система, а не последните да следват на бегом първите. Това създава недоверие и паника, която може да попречи на осъществяване на дейностите по противоепидемичните мерки.

Въпрос: защо се мобилизира цялата държава срещу SARS-CoV-2, а се пренебрегва смъртоносната вреда от тютюнопушенето или се пренебрегва ползата от антигрипната ваксинация?

2) Обществото наясно ли е със здравните рискове, с които се сблъсква ежедневно и реагира ли адекватно на тях?

3) Политиците в България наясно ли са какво голямо значение за националната сигурност има нивото на готовност на здравната система да поема рискове и доколко ще осъзнаят отговорността си към пренебрегнатите приоритети в нашето здравеопазване?

4) Ще излезем ли по-мъдри от тази пандемия и ще направим ли необходимото да възстановим пораженията, които нанесохме върху здравеопазването, ще върнем ли доверието към медиците, ще обърнем ли лицето на държавата към реалните проблеми в здравеопазването, ще поставим ли акцент върху решаване на неотложните проблеми в него?

5) За пореден път призовавам. След излизане от пандемията е необходимо незабавно създаване на национален експертен съвет за решаване на неотложните въпроси на българското здравеопазване, за да посрещнем следващата по-силни и по-подготвени. От този въпрос и неговото незабавно решаване зависи живота на всички българи.

Източник: https://inspiro.bg/pandemiyata-koronavirus-covid-19/?fbclid=IwAR0ZN4hrmbLnDgDuQ9UXNiyH0TOMXr-NqqIL7sH6pu11iYRHE2y1ovgBxQo