НАТАСПИНХ ПРИ БЕЛОДРОБЕН ДИСТРЕС СИНДРОМ

Какво е белодробен дистрес синдром?

Белодробен дистрес синдром (Acute Respiratory Distress Syndrome- ARDS) и данните за него датират от 60 –те години на миналия век . Популярни наименовавия, използвани през годините са шоков бял дроб ( Shock Lung ) , синдром на респираторния дистрес при възрастни ( Adult Respiratory Distress Syndrome)  и др.

Най – важната характеристика на  ARDS е, че се касае за системна реакция на организма с предимно белодробни прояви при различни състояния , които могат да бъдат обединени под общия знаменател – критични за живота на пациента.Най – често ARDS се диагностицира като елемент на многоорганната недостатъчност при сепсис и масивни трансфузии на кръв и биопродукти- около 40 %. На следващите места в класацията са контузиите на белите дробове и аспирацията на стомашно съдържимо –около 20 % , костни фрактури – 11% , приложение на медикаменти в свръхдози -9% и други критични състояния , като интракраниална хипертензия , панкреатит, амиотична емболия и след операции с изкуствено кръвообращение. В зависимост от основната причина довела до ARDS `смъртността е около – 70% при пациенти с  ARDS вледствие на сепсис и аспирация на стомашно съдържимо ,а при другите състояния е различна , но средно е около 50%.

Патофизиология  на  синдрома

Съвременната представа за ARDS е,че е клинична проява на синдрома на системната възпалителна реакция на организма (Systemic Inflammatory Response Syndrome – SIRS) предизвикана от ендогенните   медиатори на възпалението , със или без участието на микробен причинител. Белодробният дистрес синдром при септични състояния е прототип на всички негови форми с друга етиология. Принципно при Сепсис и в частност при ARDS коагулацията и възпалението са взаимосвързани и взаимообуславящи се процеси – възпалението активира коагулацията (прокоагулантна фаза) и инхибира фибринолизата (антифибринолитична реакция) , а от своя страна коагулацията стимулира възпалителните процеси .(фиг. 56,57)

1. Прокоагулантна  фаза. Принципната схема на на прокоагулантната реакция е следната(фиг.57)

Медиаторите на възпалението (главно цитокините TNF-алфа ,IL -1,IL-6}увреждат ендотелните клетки , като процесът преминава през активация на неутрофилни клетки , тромбоцити и моноцити. Особено съществена е ролята на Тромбоцитите. Тромбоцитите се свързват с увредените  ендотелни клетки ,в резултат на което  възникват процеси , които активират както възпалителните ,така и коагулационните реакции на ендотела на мястото на увреждането.Свързаните  с ендотелните  клетки и активираните тромбоцити освобождават мощни медиатори кото серотонин, аденозин дифосфат(мощен локален вазодилататор) тромбоцит – активиращ фактор , тромбоцитен растежен фактор и трансформиращ растежен фактор бета. Тези съединения директно и индиректно водят до увеличаване на предизвиканата от възпалението вазодилатация , до увеличаване на пермеабилитета на съдовете и до увеличаване на факторите на коагулацията.Директното действие на медиаторите на възпалението върху ендотелните клетки и индиректното им действие през активираните тромбоцити води до нарушаване на микроваскуларния пермеабилитет.В резултат в алвеолите се акумулира ексудат с увеличено количество коагулационни фактори. На второ място медиаторите на възпалението стимулират експресията на тъканен фактор (Tissue factor – TF) върху повърхността на екстраваскуларните и върху повърхността на ендотелните клетки.TF  в комплекс с активирания фактор VII, стартира коагулация на мястото на увредата чрез активация на външните коагулационни пътища – образува се алфа тромбин,който превръща фибриногена във фибрин,с краен резултат образуване на временна фибринова мрежа (тромби , неоматрикс) , като с това завършва т. нар. Прокоагулантна реакция на организма към възпаление . От  своя страна фибринът също усилва възпалителните промени ,като увеличава хемотаксиса и пермеабилитета на съдовете. Съществен факт е,че прокоагулантната реакция е по изявена при пациенти , които развиват ARDS със септична етиология , но не и при  белодробен дистрес синдром с травмена етиология.

2.Антифибринолитична фаза –  В основата на антифибринолитичната реакция (фиг. 57) е дисбаланс между плазминоген активаторни и плазминоген активатор инхибирани субстанции. Физилогично, веднъж образувани , фибриновите съсиреци се разрушават в процеса на фибринолиза от действието на плазминоген активаторни субстанции върху плазминогена.В този процес неоматриксът претърпява ремоделиране , чрез което се постига , от една страна , лизиране на фибриновите съсиреци , а , от друга възстановяване на увредените тъкани. Процесите на отстраняване на фибриновите съсиреци  и възстановяване на увредените тъкани са под въздействието на сложния баланс от ефекти на плазминоген активаторни субстанции(plasminogen activators – PАs) главно урокиназа плазминоген активатор (urokinase plasminogen activator – uPA) плазминоген активатор инхибиторни субстанции(plasminogen activator inhibitors – PAIs), които се експресират от възпалителни клетки (макрофаги и фибробласти) инвазиращи фибриновия неоматрикс.Възпалението увеличава плазминоген активатор инхибиторните субстанции по два механизма – възпалителни клетки (макрофаги и фибробласти) експресират плазминоген активатор инхибиторни сустанции , а и медиаторите на възпалението ( цитокинини, TNF-алфа ,IL -1,IL-6) също стимулират тяхната продукция. Вследствие на това възпалението намалява (инхибира) фибринолизата.

Ефектът от процесите , протичащи в прокоагулантната и антифибринолитична фаза , е ексудативен алвеолит с образуване и отлагане на фибрин , който по късно води до алвеолна и интерстициална фиброза , а клиничните последствия се свеждат до:  1)увеличаване на ателектатичните белодробни участъци , с резултат намаляване на белодробния къмплайънс и увеличаване на белодробното съдово съпротивление с всички негативни ефекти върху белодробната механика и газообмен :2)възможно развитие на клинична картина на Дисеминирана интраваскуларна коагулация – ДИК – синдром!!!!!