ВИТАМИН Д – ГОСПОДАРЯТ НА КОСТНАТА ФОРМАЦИЯ, ИМУННАТА СИСТЕМА И КЛЕТЪЧНОТО ОБНОВЯВАНЕ

Витамин Д е названието на група мастноразтворими прохормони, които в следствие на метаболитни преобразувания добиват свойства на хормони и действат на почти всички клетки в тялото.

Витамин Д се синтезира от 7-дехидрохолестерол в кожата под въздействие на слънчевите UV-В лъчи.

Първо Витамин Д се метаболизира до 25-хидроксивитамин Д – 25(OH)D, който е и основният кръвен показател за нивата на витамин Д при пациенти с предполагаем дефицит. Следващата метаболитна трансформация води до образуване на активната хормонална форма – 1,25-дихидроксивитамин Д (1,25(OH)₂D, калцитриол), която действа на Витамин Д рецепторът и ръководи голям брой клетъчни процеси (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3968073/ ).

Източници на Витамин D

Основен източник

80 – 90 % от необходимият Витамин Д се синтезира едногенно в кожата под въздействие на слънчевите UV-B лъчи. Този вид синтез на Витамин Д е най-ефективен от края на март до началото на септември.

Диетични източници

Останалите 10 – 20 % Витамин Д се набавят чрез храната. Съществуват немного богати на витамин D източници от естествен произход. Храните, които съдържат значителни количества, са преди всичко от животински произход. Богати източници са яйчен жълтък (12.6 μg/504 IU на 100 g) и тлъсти риби (5-16 μg/200-640 IU на 100 g) като сьомга, скумрия, херинга и сардини.

Животински продукти като месо, мазнини, черен дроб и бъбреци също съдържат витамин D3 (0.1- 1.5 μg/4-60 IU на 100 g), както и активния му метаболит 25(OH)D3 [3]. Витамин D3 и 7-DHC са намерени в листата и плодовете на някои растения, най-вече зеленчуци от семейство Картофови (картофи, домати, чушки).

Норми на витамин Д в кръвта и Дозировка при Дефицит

• За да се защити здравето на опорно-двигателния апарат, препоръчва се че концентрацията на 25 (OH) D в серума на всички индивиди в България да не пада под 25 nmol / L по всяко време на годината (https://www.gov.uk/government/publications/sacn-vitamin-d-and-health-report).

Американската академия по педиатрия препоръчва за новородени и деца дневен прием на витамин D от най-малко 400 IU за предотвратяване на витамин D дефицит. За деца и подрастващи, които нямат редовна слънчева експозиция, заедно с дневен прием на поне един литър мляко или добавки от мултивитамини, се препоръчва също прием на витамин D в дозировка 400 IU дневно.

Проучванията при възрастни показаха, че допълнителният прием на витамин D, най-малко 700 до 800 IU дневно, е свързан с по-малка честота от падане и костни фрактури. Противопоказания за прилагането на витамин D са туберкулоза или други грануломатозни заболявания, костни метастази, саркоидоза или синдром на Williams.

При дефицит или недостатъчност на витамин D, целта на лечението е да се нормализират нивата на витамина за облекчаване на симптомите и намаляване на риска за фрактури, падания и други неблагоприятни последствия за здравето на пациентите. Установено е, че пероралният прием на ергокалциферол (витамин D2) в дозировка 50,000 UI седмично в продължение на осем седмици, може да бъде ефективно лечение при болните с недостиг на витамина.

Недостигът на витамин Д е особено чест при постменопаузални жени и се асоциира с повишен риск не само за остеопороза, но и за сърдечносъдови заболявания, неоплазми, диабет и неврологични нарушения.

Препоръчва се жените в постменопауза да приемат витамин Д:

• 800- 1,000 IU дневно, ако са здрави и нямат съпътстваща патология
• 4000 – 10,000 IU дневно, ако имат тежък дефицит на витамин Д при мониториране на нивата на 25-ОН- витамин Д
• Дозата на жени със затлъстяване, малабсорбция, чернодробни и бъбречни заболявания трябва да се определя индивидуално
• 800-1,200 IU дневно, в комбинация с антирезорбтивни медикаменти, при наличие на остеопроза и анамнеза за предшестващи фрактури

Високите дози витамин Д могат да доведат до развитието на хиперкалциемия. Хиперкалциурия, калцификати в съдовете и в меките тъкани и нефролитиаза. Токсичните ефекти се наблюдават при използването на дози над 50,000 IU дневно. В комбинация с високи дози калций в продължение на няколко месеца.

Пациенти с хиперкалциурия и нефролитиаза трябва да бъдат прецизно изследвани и проследени и при необходимост терапията да бъде преустановена. Болните със саркоидоза имат значимо по-високи нива на конверсия на 25-ОН-витамин Д в калцитриол. Поради което дневните дози при тях не трябва да надвишават 200-400 IU.

Роли на Витамин Д и последици от дефицита му

Основната и най-добре позната роля на Витамин Д е усвояването на калции и форсфор, свързани с костното образуване. Последни проучвания обаче сочат, че Витамин Д рецепторът се екпресира не само в костните клетки – остеобласти, остеоцити,  но и в панкреатичните бета клетки, някои имунни клетки, както и в кардиомиоцитите. Тези открития поставят въпросът дали този стероиден хормон не е въвлечен в различни метаболитни, имунни и сърдечно-съдови патологии.

И откриват пътища за широкото му терапевтично приложение. Още повече, витамин Д рецептори са открити в някои ракови клетки като рак на гърдата, простатата и дебелото черво, а антипролиферативната роля на 25(ОН)­₂D е добре позната (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7881099 , https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28460457, https://ascopubs.org/doi/abs/10.1200/JCO.2017.35.15_suppl.3506).

Недостигът на витамин D засяга почти 50% от населението по света, а тенденцията подсказва ръст в тези проценти през следващите години. Приблизително 1 милиард души по целия свят, във всички етнически и възрастови групи са с дефицит на витамин D (VDD) (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3356951/ ). Тези пандемични размери на дефицит се дължат най-вече на оскъдната ежедневна дейност на открито, масовата употреба на слънцезащитни продукти, както и замърсяването на въздуха в големите градове, което не дава възможност за ефективен кожен синтез на този витамин.

Диагнозата на витамин D недостатъчност често се пропуска и болестните състояния, свързани с нея, не се лекуват навреме, тъй като признаците и симптомите й се развиват бавно или са неспецифични. Те могат да включват симетрични болки в кръста, проксимална мускулна слабост, мускулни болки и пулсираща болка в костите ниско в гърба, таза или долните крайници.

Дефицит на витамин D

Дефицит на витамин D може да бъде очакван при пациенти, които имат повишен риск за падане и ограничена физическа активност. Рискови фактори за недостиг на витамин D са възраст над 65 години, кърмене без добавка на витамин D, тъмна кожа, недостатъчно излагане на слънчева светлина, заседнал начин на живот и затлъстяване (индекс на телесна маса над 30 kg/m²). Употребата на антиконвулсанти, глюкокортикоиди или други лекарства, които влияят върху метаболизма на витамин D, може също да доведе до дефицит.

Поставянето на диагнозата недостиг на витамин D, се извършва чрез изследване на серумните нива на 25-хидроксивитамин D, които трябва да бъдат по-ниски от 20 ng/ml (50 nmol/l), като витамин D недостатъчност се определя при серумно ниво на 25-хидроксивитамин D от 20 до 30 ng/ml (50-75 nmol/l).

Препоръки за допълнителен прием на витамин D

Витамин D се произвежда ендогенно или се внася чрез храната и с различни добавки. Количеството витамин D в кърмата е малко: 0.5-3.4 mcg/l (20-136 IU/l) при майките, които не страдат от недостиг на витамин D, поради което повечето експерти препоръчват допълнителен внос при кърмените деца.

Vitamin D при остеопороза и фрактури

Остеопорозата е най-често срещаното костно метаболитно заболяване в света. Ниските серумни нива на Витамин Д са добре установен рисков фактор за развитието на остеопороза.

Остеопоротичните фрактури са често усложнение при жените в менопауза. Серумните нива на 25-ОН-витамин Д под 19 ng/ml (под 47.6 nmol/l) са асоциирани с най-висок риск за фрактури, съпоставени с нива над 28 ng/ml (70.6 nmol/l).

Приемането на поне 700 IU дневно витамин D в комбинация с калций увеличава минералната костна плътност и намалява вероятността за фрактури, сравнени с плацебо.

Мета-анализ на няколко рандомизирани проучвания, включващи участници над 65 години, получавали витамин Д в доза 700-1000 IU дневно, доказва намаляване на риска от фрактури с близо 20% (https://www.jabfm.org/content/22/6/698.long).

В случаите, в които нивата на 25-ОН-витамин D са достигнали 24 ng/ml (60 nmol/l), фрактурният риск е бил понижен с 23%. В същото време дози под 700 IU дневно не са имали протективен ефект по отношение на фрактурите.

Резултатите от проучвания върху постменопаузални жени, приемали 800 IU витамин Д дневно със или без калциеви добавки, показват намаляване на честотата на остеопоротичните невертебрални, бедрени и фрактури с друга локализация. В допълнение, витамин D има по-изразен протективен ефект по отношение на фрактурите, когато е сравнен с приема само на калциеви добавки.

Мета-анализ

Скорошен мета-анализ, включващ над 45 000 участници, предимно много възрастни пациенти, доказа, че приемът на витамин Д сигнификантно намалява риска за падания. Ефектът е бил по-изразен в случаите, когато витамин Д е бил комбиниран с калций и при индивиди с базално ниски серумни нива на 25-ОН-витамин Д.

Дефицитът на витамин Д е свързан и с неадекватен терапевтичен отговор при приложението на бисфосфонати. Постменопаузални жени с нива на 25-ОН-витамин Д над 33 ng/ml имат седем пъти по-висока вероятност да отговорят адекватно на лечението с бисфосфонати, в сравнение с тези с ниски нива.

В проучване, 17% от жените, повлияли се адекватно от терапията с бисфосфонати, са имали ниски серумни нива на 25-ОН-витамин Д, сравнени с 55% от тези също с ниски нива, които са показали неадекватен терапевтичен отговор.

Комбинираното лечение с калций и витамин Д намалява загубата на костна плътност, увеличава мускулната сила и намалява риска за падания. При остеопороза, витамин Д трябва да бъден включен в терапевтичния план съвместно с антирезорбтивните медикаменти.

Мускулната маса и мускулната сила намаляват значимо с времето. Понижаването на мускулната сила увеличава риска за падания и фрактури при възрастни жени и корелира с ниските серумни нива на 25-ОН-витамин Д. Ефектът е най-изразен при мускулите на долните крайници, които играят основна роля в поддържането на постуралния баланс и ходенето.

Данните от мета-анализ на 17 рандомизирани контролирани клинични изпитвания демонстрираха благоприятен терапевтичен ефект от заместителното лечение с витамин Д, с или без калций, върху мускулната сила на долните крайници при пациенти с ниски серумни нива на 25-ОН-витамин Д (под 10 ng/ml или 25 nmol/l).

Витамин Д и сърдечно-съдовото здраве

Редица преклинични и клинични проучвания сочат, че Vitamin D е важен за съдовото здраве и че занижените му плазмени нива се асоцират с риск от сърдечно-съдови заболявания като атеросклероза, хипертония, коронарна артериална болест, периферна съдова болест, инфаркт на миокарда, сърдечна недостатъчност (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28662812). По отношение на формацията на артериални плаки и последващото артериално втвърдяване, клинично проучване показва, че пациенти със субклинична атеросклероза имат значително занижени нива на 25(ОН)­D в кръвта (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4365680/).

Още повече, дефицитът се асоцира с влошаване на стенозата на коронарната артерия и се предполага, че суплементацията с Витамин D би спомогнала подобряване на ангиографските и инфламаторни показатели при такива пациенти https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22534630). Ревю на последни публикации свързани с Витамин Д дефицитът и сърдечната недостатъчност стряскащо сочи ниски серумни нива при преобладаващ брой от тези пациенти (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23370227).  Миокардната дисфунцкия се свързва с нарушен вътреклетъчен метаболизъм на калция и дефицитът на Vitamin D при тези пациенти обуславя това нарушение (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12570952).

Витамин Д и метаболитен синдром и диабет тип 2

Метаболитният синдром е наименование на група рискови фактори за развитие на инсулинова резистентност, тип 2 диабет и съпътстващите сърдечно-съдови и други усложнения, които в последните десетилетия добиха пандемични размери. Тези рискови фактори включват голяма обиколка на талията, високи серумни триглицериди, нисък серумен HDL холестерол, хипертония и завижена кръвна захар на гладно.

При възрастни без диабет, серумните нива на 25-ОН-витамин Д демонстрират обратна зависимост със стойностите на инсулина и на кръвната глюкоза на гладно, и са асоциирани правопропорционално с индекса на инсулинова чувствителност, и стойностите на холестерола в липопротеините с висока плътност (HDL-С).

Голямо клинично проучване от 2011-та потвърждава връзката между ниски серумни нива на Vitamin D и риска от развитие на инсулинова резистентност https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3041202/). Мета-анализ на повече от 40 клинични проучвания от последните години (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28732572) заключава, че суплементация с Витамин Д е ефективна в гликемичния контрол при пациенти с установен дефицит и диабет тип 2 като понижава нивата на гликираният хемоглобин и кръвната захар на гладно.

Витамин Д и автоимунни заболявания

Диабет тип 1 е автоиммунно заболяване с коренно различна патология от тази на диабет тип 2 и се свързва със смърт на панкреатичните бета-клетки, което най-често се наблюдава в детска възраст. Наличието на рецептори за Vitamin D върху клетките на панкреаса показва, че витаминът е ангажиран в регулацията на инсулиновата секреция, което отваря множество въпроси за позитивите му при превенция и лечение на тоза заболяване. Голямо клинично проучване с новородени и деца показва, че суплементация с 2,000 IU Витамин Д през първата година от живота предпазва от развитие на диабет тип 1 до 30 годишна възраст (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11705562).

Витамин D дефицит също се свързва с развитие на множествена склероза (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4727614/)  Препоръчва се прием на 800 IU Витамин Д дневно при тези пациенти, което понижава тежестта на епизодите и активността на заболяването (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23278659)

Витамин D и злокачествени заболявания

Витамин D стимулира клетъчната диференциация и потиска пролиферацията, поради което се счита, че има антиапоптозна активност. Мета-анализ показа, че увеличаването на серумните нива на 25-ОН-витамин Д с 10 ng/ml корелира със значимо по-нисък риск за колоректален карцином и карцином на млечната жлеза. Несъмнени доказателства сочат, че приемът (1,000 IU/ден) или синтезът на Витамин Д редуцира честотата на заболеваемост и смъртност от рак на простата и яйчниците (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1470481/).

Ново рандомизирано сляпо клинично проучване сочи, че приложението на високи дози Витамин Д (8,000 IU седмично в първите 2 седмици, последвани от 4,000 IU седмично) в продължение на 7 месеца забавя развитието на карцином на дебелото черво (https://ascopubs.org/doi/abs/10.1200/JCO.2017.35.15_suppl.3506), което потвърждава антипролиферативните му свойства.

Понижени серумни нива се регистрират при повечето ново-диагностицирани пациенти с карцином на млечната жлеза (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3354850/ ). Други данни показват стряскаща връзка между този дефицит и появата на метастази на заболяването. Американският Национален Раков Институт цитира преклинични открития показващи връзка между дефицит на витамин Д и метастазирането на карцинома на млечната жлеза при мишки (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26934299, https://www.cancer.gov/news-events/cancer-currents-blog/2016/vitamin-d-metastasis).

Заключение

В заключение, Витамин D е ключов за здравето и превенцията на множество заболявания. Задължително е поддържането на оптимални плазмени нива за да се избегнат патологични усложнения, както и хипервитаминоза. Профилактичното им изследване, особено при хора с рискови фактори за дефицит е много препоръчително.

Такива рискови фактори включват остеопороза, възраст над 60 години, наднормено тегло, чернодробни и бъбречни заболявания, малабсорбция, употребата на антиконвулсанти, глюкокортикоиди, рядко излагане на слънце и постоянна употреба на слънцезащитни продукти. При напълно здрави индивиди без установен дефицит, суплементацията в витамин D в препоръчителната днезна доза (400 UI) би имала  ползотворно въздействие върху костния метаболизъм, имунната система и когнитивното здраве през по-студените месеци от годината.

Източници на витамин Д	80 – 90 % от необходимият Витамин Д се синтезира ендогенно в кожата под въздействие на слънчевите UV-B лъчи. Друг източник са храните от животински произход – сьомга, скумрия, херинга и сардини, мазнини, черен дроб, бъбреци, и растения като картофи, домати, чушки.
Прием на витамин Д от деца	Препоръчва се дневен прием на витамин D от най-малко 400 IU за предотвратяване на витамин D дефицит при деца и новородени.
Прекомерна употреба	Прекомерната употреба на витамин Д може да доведе до развитието на хиперкалциемия. Това предизвиква повръщане и гадене, запек, отпадналост, обърканост, нарушена сърдечна функция, проблеми с бъбреците и др.
Дефицит на витамин Д	Последиците от недостига на витамина се развиват в по-късен етап и се изразяват в симетрични болки в кръста, проксимална мускулна слабост, мускулни болки и пулсираща болка в костите ниско в гърба, таза или долните крайници.
Оптимални нива	Достатъчно: 25 (OH) D по-голямо от 20 ng/ml (50 nmol/l) Недостатъчно: 25 (OH) D по-малко от 20 ng/ml (50 nmol/l) Дефицит на витамин D: 25 (OH) D по-малко от 12 ng/ml (25 nmol/l)

Често задавани въпроси

Как да избера правилното фитнес оборудване?

Отговор: Витамин Д е мастноразтворим прохормон, който в следствие на преобразования добива свойствата на хормон. Витамин Д действа на почти всички клетки в тялото. Той допринася протичането на важни функции в тялото, като усвояването на калций и фосфор.

Кои са източниците на Витамин D?

Отговор: Почти 90% от необходимото количество Витамин Д се синтезира под въздействието на слънчевите лъчи. Останалите 10% се набавят чрез храната. Източници на Витамин Д са черен дроб, яйчен жълтък, сьомга, скумрия, картофи, домати, чушки и други.

Какви са последиците от дефицита на Витамин Д?

Отговор: Много хора страдат от недостиг на Витамин Д. Диагнозата на недостига на този витамин често се пропуска. Симптомите са развиват бавно и са неспецифични. Те могат да включват мускулна слабост, мускулна болка, пулсираща болка в долните крайници. Недостига на витамин Д повишава риска от сърдечно-съдови заболявания, диабет, когнитивни разстройства и други.